Högt politiskt spel gav vinster i välfärden

PERSPEKTIV. I dag drivs en fjärdedel av Sveriges hemtjänst och en femtedel av alla äldreboenden av privata aktörer. Allt började 1989 när Danderyd öppnade dörren för konkurrens inom äldreomsorgen.

Danderyds kommun var först i landet med äldreomsorg i privat regi, men fler följde snabbt efter. Resultatet var att äldreomsorgen under hela 90-talet blev allt mer konkurrensutsatt.

Förändringen skedde under hård debatt och Danderyds beslut prövades av Kammarrätten. Domstolen slog fast att så länge kommunen fortfarande hade ansvar för de utförda tjänsterna så hade den rätt att delegera ut dem.

Innan socialdemokraterna lämnade ifrån sig regeringsmakten 1991 antog riksdagen en ny kommunallag. I den slogs det tydligare än tidigare fast att en delegering likt den som gjorts i Danderyd var tillåten.

1991 tog en borgerlig regering över makten och fattade flera beslut för att underlätta för privata aktörer inom välfärdssektorn. Det fanns också en uttalad vilja till också ett ideologiskt maktskifte där brukare skulle bli kunder och välfärdsstaten skulle omvandlas till ett välfärdssamhälle.  

Även i andra länder gick utvecklingen åt samma håll och orsakerna var flera. Dels fanns en global privatiseringstrend, där inte minst Storbritanniens premiärminister Margaret Thatcher gick i bräschen. Dels riktades allt mer kritik mot den offentliga sektorns brist på produktivitet. Kritiker beskrev de offentliga systemen som trögrörliga, byråkratiska och ineffektiva.

Lösningen sågs av många vara en annan styrning och New Public Management, NPM, gjorde sitt intåg i de offentliga verksamheterna. Tanken var att överföra styrmetoder från den privata sektorn till den offentliga och att verksamheter skulle bli mer effektiva om de fick konkurrera med varandra i upphandlingar.
Under perioden 1994 till 2006 styrdes Sverige åter av en socialdemokratisk regering, men trots kritik mot privatiseringen rev S-regeringen inte upp några av de beslut som öppnat för utvecklingen.

När den borgerliga alliansen vann valet 2006 beslutade riksdagen om flera lagar som i hög grad har ökat konkurrensutsättning inom vård- och omsorgssektorn. För äldreomsorgen har det bland annat inneburit att privata aktörer vuxit från i princip noll 1990 till att ha 25 procent av hemtjänsten 2015 och 21 procent av de särskilda boendena.

Störst bland de privata aktörerna är Attendo och Humana som tillsammans har 5 procent av hemtjänsten och 5,2 av alla äldreboenden. Av totalt 12 000 företag inom vård- och omsorg har 93 procent färre än 20 anställda, uppger Vårdföretagarna i broschyren Privat Vårdfakta 2015.

Den ideella sektorns andel av äldreomsorgen har i princip varit oförändrad, cirka två procent. Detta trots att politiker från alla partier och särskilt på senare tid uttryckt stort intresse för att de idéburna organisationernas andel av vård- och omsorgsmarknaden ska växa.

Sedan 1989 när Danderyds kommun öppnade för privata aktörer har konkurrens och vinst inom äldreomsorgen och andra välfärdstjänster varit föremål för en hetsig och stundtals antagonistisk debatt.

Tillskyndarna prisar valfrihet och mångfald, men också de ökade möjligheterna för kvinnor att starta företag och, jämfört med tidigare, låta sin kompetens och kreativitet få utrymme.

Kritikerna anser att det inte har gått att visa att konkurrensen inneburit bättre och effektivare vård. De hävdar också att mångfalden kommit på skam, eftersom mindre företag med gott rykte köpts upp av de stora aktörerna utan tydliga ägare. Omfattande kritik har också riktats mot de större företagens vinstuttag, skattemedel som enligt kritikerna borde gå tillbaka till omsorgen.  

Dessa frågor och skilda synsätt ska regeringens utredare Ilmar Reepalu lösa med sin Välfärdsutredning. Se separat artikel.

New Public Management

New Public Management, NPM, växte fram på 90-talet. Det har sitt ursprung i kritik mot den traditionella styrningen av offentlig sektor, som av NPM-förespråkarna kritiserades som ineffektiv. I dag finns olika varianter av NPM som styrmodeller i många länder, bland andra Nya Zeeland, Kanada, Danmark, Frankrike, Nederländerna, Norge och Sverige.

Begreppet rymmer managementidéer som är hämtade från näringslivets och de privata företagens sätt att styra sina verksamheter. Nyckelord är bättre effektivitet, mer värde för skattepengarna och bättre styrning och uppföljning, enligt Företagsekonomiska Institutionen på Stockholms Business School.

Beställare-/utförarmodeller, målstyrning, resultatenheter är alla sprungna ur samlingsnamnet New Public Management, liksom konkurrensutsättning och synen på offentlig sektor som en marknad.

NPM är ett omtvistat begrepp och kritiseras bland annat av regeringen för ”ökad administrativ börda och att yrkesprofessionerna försvagats”. Civilminister Shekarabi har därför tagit initiativet till att utveckla nya styrmodeller för offentlig sektor ”bortom NPM”.

Ökande stödför välfärdsstaten

SOM-institutet är en del av Göteborgs universitet och förkortningen står för samhälle, opinion och medier. Sedan 1986 genomför institutet en årlig, landsomfattande undersökning för att mäta hur samhällsutvecklingen påverkar svenska folkets attityder och värderingar.

2012 ställdes för första gången frågan om svenska folkets syn på vinster i välfärden. Frågan löd ”Vinstutdelning ska inte tillåtas inom skattefinansierad vård, skola och omsorg” och de svarande fick gradera sina svar mellan ”Mycket bra förslag” eller ”Mycket dåligt förslag”. 62 procent svarade då att de ansåg det mycket bra, eller ganska bra förslag att inte tillåta vinstdelning.

Två år senare hade motståndet ökat ytterligare till 69 procent. 2014 års undersökning visar också ett rekordstarkt stöd för välfärdsstaten och att motståndet mot vinster i välfärden också finns hos dem som är för valfrihet och själva väljer privata alternativ.

Sverige i topp medpengar till äldreomsorgen

● Äldreomsorgen står för 19 procent av kommunernas kostnader och för 41 procent av landstingens, enligt Sveriges Kommuner och Landsting, SKL.

● Internationellt är Sverige ett av de länder som lägger mest pengar på äldreomsorg. 2013 uppgick kommunernas sammanlagda utgifter för äldre till 104 miljarder kronor.

● En jämförelse inom OECD 2015 visar att Nederländerna lägger mest pengar på sin äldreomsorg, 3,7 procent av BNP, följt av Sverige som lägger 3,6 procent.

● 2013 arbetade totalt 237 300 personer inom svensk äldreomsorg, varav en dryg fjärdedel var födda utomlands.

● Samma år hade 163 000 personer hemtjänst, 89 000 bodde i särskilt boende för äldre, 10 200 bodde tillfälligt på korttidsboende och 10 700 äldre deltog i någon form av dagverksamhet.

● 2015 bedrevs 25 procent av hemtjänsten och 21 procent av äldreboenden i privat regi.

Källa: SKL, Vårdföretagarna

Två lagar avgörande för konkurrensen

Två lagar har spelat en särskild roll i konkurrensutsättning. Det är Lagen om offentlig upphandling, LOU och Lagen om valfrihet, LOV.  

● LOU trädde i kraft 2008 och ska säkra att alla aktörer som säljer till den offentliga sektorn ska konkurrera på lika villkor. För äldreomsorgens del är lagen aktuell när kommunen själv väljer att lägga ut äldreomsorgstjänster på entreprenad.  Upphandlingen ska då ske genom att kommunen värderar de olika anbuden i förhållande till de krav de ställt. Tidigare var det vanligare med ren priskonkurrens, medan upphandlingarna numera ställer krav på bästa kvalitet till bästa pris.

Provtagning

● LOV trädde i kraft 2009 och innebär att kommunen själv väljer att konkurrensutsätta sin verksamhet genom att brukaren eller kunden själv har rätt att välja utförare så länge som utföraren motsvarar kommunens krav.

Källa: ”Äldreomsorgens konkurrensutsättning – en bild av kunskapsläget”, Carlssons 2014

 

Gunhild Wallin

Gunhild Wallin

Socionom och journalist samt verksam vid Ersta Sköndal högskola.

Läsa vidare?

Denna artikel är publicerad i tidningen Äldreomsorg.
För att läsa vidare behöver du logga in.

Är du inte prenumerant än?
Tidningen Äldreomsorg är landets vassaste tidning för dig som arbetar inom äldreomsorgen. Den håller dig uppdaterad kring det senaste inom forskning, arbetsmetoder, trender och goda förebilder.

Klicka vidare på Bli prenumerant för att läsa mer.

Bli prenumerant