Lätt hamna snett i viljan att hjälpa

BISTÅND. Ska jag följa ett detaljerat biståndsbeslut – eller bryta mot reglerna och ge den äldre delaktighet? Det är valet som hemtjänstens personal ofta ställs inför. Men effektiviteten kan ha ett högt pris.

De äldre som inte vet exakt vad de har beviljats bistånd för – och där inte heller personalen är medvetna om det – är också mest nöjda med sin hemtjänst.
Det var resultatet av en undersökning som gjordes på Kungsholmen i Stockholm år 2010. Omvänt var de äldre mindre nöjda ju mer hjälpen utförts i enlighet med fattat biståndsbeslut, det vill säga när personalen inte utgick från dagsaktuella behov utan från tidigare fattat beslut.

Många kommuner detaljstyr dock sin verksamhet, motiverade och påhejade av Socialstyrelsen. Utgångspunkten är att personen som får bistånd är likadan varje dag, vilket skapar ett omständligt system där den enskilde hemtjänstpersonalen och den äldre inte får något utrymme att avvika från fattat beslut.

”I en del personalgrupper finns den informella regeln att bryta mot biståndsbeslut för att kunna möta dagsaktuella behov.”

Det finns dock alternativ. Undersköterskorna Lina och Malin i hemtjänsten kan hjälpa oss att förstå hur verkligheten kan te sig om man jobbar utifrån detaljerade biståndsbeslut eller utifrån så kallade rambeslut.

Lina berättar:

– Kalle älskar sin inlagda strömming och ber mig hjälpa honom att få den nu när kommunen endast levererar färdiglagade matlådor. Inget beslut på handling finns och mina arbetskamrater blir sura på mig om jag ändå någon gång handlar åt Kalle, på vägen hem från jobbet. Jag har slutit en pakt med Kalle och handlar inlagd strömming när han så önskar mot att han håller tyst om det.

Illustration: Helena Shutrick
Illustration: Helena Shutrick

Här framkommer det tydligt att Lina upplever stor frustration över att inte kunna jobba utifrån äldreomsorgens värdegrund fullt ut, och att den nödvändiga planeringen som görs inför varje dags arbete är alltför styrande. Planeringen ger inte utrymme för några egna initiativ utifrån här och nu, varken för Kalle eller för Lina.

Lina efterfrågar ett större handlingsutrymme där hon får använda sin kunskap, yrkeserfarenhet och flexibilitet. Naturligtvis är det smärtsamt att se ett behov hos en person i beroendeställning men inte tillåtas tillgodose det. Det blir också konflikter i arbetsgruppen om hur långt man kan tänja på gränserna. Om de detaljerade biståndsbesluten vore up to date skulle Linas frustration minska avsevärt.

Kalle har alltså ett detaljerat biståndsbeslut som det sker två parallella processer kring:

1. En formell organisationsprocess med goda intentioner. En biståndshandläggare utreder den äldre utifrån dess faktiska behov i stället för som tidigare möjliga insatser. Man vill främja den äldres självständighet och motverka slentrian och godtycke genom att se individen, tydligt beskriva vad och hur, och följa upp vid förändringar efter visst tidsintervall.

2. Ett vardagsarbete med levande individer vars behov kanske skiftar. Brukaren är osäker över vad hen har rätt att begära och vad som är beviljat, men vet vad som inte får göras. I en del personalgrupper finns den informella regeln att bryta mot biståndsbeslut för att kunna möta dagsaktuella behov – man skaffar sig på det sättet ett handlingsutrymme. Andra upplever maktlöshet och gör endast det beslutade.

För att systemet med detaljerade biståndsbeslut ska fungera ställs höga krav på rättssäkerhet och delaktighet för den enskilde. Utmaningen är att åstadkomma nödvändig flexibilitet i en byråkratiserad fyrkantig beslutsorganisation.

Undersköterskan Malin jobbar i en annan kommun än Lina.

Malin berättar:

– Elsa har en begynnande demenssjukdom och bor med sin hjärtsjuke man Olof i ordinärt boende. Ibland sover Elsa dåligt och är uppe och vandrar på nätterna. Då orkar hon inte gå upp när jag kommer för att hjälpa till med morgonbestyr. De morgnarna brukar jag i stället förbereda lunchen i förväg på samma gång som jag tar en kaffestund med Olof och om tid finns sköta om parets tvätt. Annars ingår det i morgonhjälpen att hjälpa Elsa klä sig samt påminna henne att äta när frukosten plockats fram. Kanske är Elsa är extra orolig och behöver gå ut en sväng för att bli lugn. Morgnarna kan alltså se väldigt olika ut.

”Frågan är om dagens modell missar att fånga upp något viktigt, som personalens initiativförmåga och den äldres känsla av att uppleva en känsla av sammanhang.”

Till skillnad från det förra exemplet är Elsas biståndsbeslut utformat som ett rambeslut. Det underlättar avsevärt för både Elsa och Malin då Elsas behov skiftar. Den beviljade morgonhjälpen på en timme och tre kvart ser olika ut beroende av Elsas behov just den morgonen. Systemet kräver en ansvarsfull personal som använder tiden på bästa sätt, till gagn för Elsa.

Malin arbetar utifrån eget huvud och ansvarskänsla när hon också uppmärksammar Olof, trots att han inte har något formellt biståndsbeslut. Med rambeslut är det enklare att tillgodose en flexibilitet än vid detaljbeslut, men även här är det viktigt med uppföljning av beställare eftersom ramtiden är uträknad att täcka aktuella behov.

Vi har alltså å ena sidan ett byråkratiskt system som bedömer människors hjälpbehov ingående och detaljerat. Å andra sidan har vi en verklighet med levande människor vars behov ofta ändras utifrån dagsform.

Slutsatserna från Kungsholmsstudien är därför värda att uppmärksammas, speciellt med tanke på att äldreomsorgens nationella värdegrund har funnits i fem år. Detta samtidigt som många kommuner fortsätter arbeta fyrkantigt med biståndsbeslut.

Frågan är om dagens modell missar att fånga upp något viktigt, som personalens initiativförmåga och den äldres känsla av att uppleva en känsla av sammanhang. Det goda syftet, rättssäkerhet och låga kostnader kan visa sig ha ett högt pris.  

Varje system har sina styrkor och svagheter utifrån olika faktorer. Personalens inställning i stunden är avgörande för hur stor den enskildes delaktighet blir. Ibland måste hen gå utanför vad som är tillåtet för att arbeta utifrån värdegrund, åtminstone till viss del. Är det rimligt?

Organisationens förmåga att följa upp fattade beslut utifrån givna intervall/ändrade behov är A och O. Vilken kommun klarar det fullt ut?  Och vilken människosyn främjar systemet?

Utmaningar för politiker och tjänstemän

Konflikten mellan en ambitiös biståndsbyråkrati som siktar högt avseende värdegrund och kontroll och en bister verklighet där biståndsbeslut och genomförandeplaner inte alltid följs upp och personal saknar handlingsutrymme att möta äldres skiftande behov.

Vilken form av biståndsprocess är förenlig med värdegrunden?

Det faktum att budgeten ibland inte ger organisationer en rimlig möjlighet att leva upp till värdegrund. En ledande politiker (Lars Stjernkvist) i Norrköpings kommun medgav att kostnadseffektiviteten gått för långt när en äldre enligt gällande riktlinjer inte får bistånd till korttidsboende efter en sjukhusvistelse oberoende av omsorgsbehov eller önskan (Aktuellt 160119). 

Andra sätt att utforma biståndsbeslut:

l Linköpingsmodellen

Linköpingsmodellen med förenklat biståndsbeslut innebär att kommuninvånare över 75 år har rätt till 6 timmar hemtjänst/mån (städ och tvätt) utan gjord biståndsutredning. Den äldre ansöker själv om hjälpen hos valfri utförare. Kommunen registrerar beslut i efterhand. Det är ett detaljbeslut i sig, valfriheten är i fokus och brukaren ses som en kompetent kund. Det pågår nu en långdragen tvist mellan kommun och IVO där Linköpings kommun vill behålla sin ordning med argument om förenkling tillgänglighet för sina kommuninvånare i behov av hemtjänst, medan IVO menar att rättssäkerheten för den enskilde är i fara om hemtjänst inte föregås av en biståndsutredning.

l Hemtagningsteam

Efter att en äldre vistats på sjukhus  görs biståndsutredning under en period i den äldres egna hem. Den äldre kommer tillsammans med olika personalkategorier fram till aktuella behov. Man lär känna varandra. Äldre är mer ärliga och öppna i hur de upplever sina behov när de har en etablerad relation med den de samtalar med. Känslan av underlägsenhet och vanmakt minskar.

Läs mer!

”Kungsholmsstudien”: www.insynsverige.se/dokumentHandler.ashx?did=61185

Örebro kommun. Granskning av biståndshandläggning inom äldreomsorgen. 2014.

Vem ska bestämma vad i hemtjänsten? Ingrid Hjalmarson. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2014:2.

Vårdpersonalens arbetstillfreds­ställelse. Annelie Orrung. Lunds universitet 2013.

Inflytandets paradoxer – möjligheter och hinder för självbestämmande och inflytande i hemtjänsten. Eva Wikström. Växjö universitet 2005.

Äldres behov i centrum – behovsinriktat och systematiskt arbetssätt med dokumentation av individens behov utifrån ICF/2015: www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2

Monika Forsman

Monika Forsman

Monika Forsman är Tidningen ÄO:s expert på grupphandledning. Hon är socionom, föreläsare, handledare och författare. Hennes specialområden är hur den nationella värdegrunden kan användas i praktiken och samtalet som verktyg i vardagen.

Läsa vidare?

Denna artikel är publicerad i tidningen Äldreomsorg.
För att läsa vidare behöver du logga in.

Är du inte prenumerant än?
Tidningen Äldreomsorg är landets vassaste tidning för dig som arbetar inom äldreomsorgen. Den håller dig uppdaterad kring det senaste inom forskning, arbetsmetoder, trender och goda förebilder.

Klicka vidare på Bli prenumerant för att läsa mer.

Bli prenumerant